As plaquetas contidas no sangue autólogo desempenham um papel importante na cicatrização, uma vez que secretam vários fatores de crescimento para o local da lesão. Resumidamente, entre outras funções, essas plaquetas servem para promover a mitogênese de células capazes de cicatrização e a angiogênese no tecido . O sangue autólogo, que contém essas plaquetas em concentrações acima do normal, é comumente referido como plasma rico em plaquetas (PRP). Por exemplo, a contagem normal de plaquetas em indivíduos saudáveis é de cerca de 1,5 a 4,5 × 10 5 / μl; entretanto, para ser considerado PRP, a plaqueta deve estar 4 a 5 vezes acima desse valor . Esta relativamente recente biotecnologia tem sido relatada para melhorar o processo de cicatrização, uma vez que um aumento do número de plaquetas resulta em um aumento do número de fatores de crescimento secretados, melhorando teoricamente o processo de cicatrização. Alguns dos fatores de crescimento no PRP incluem: fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador beta (TGF-β), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de crescimento epitelial (EGF) . Assim, ao contrário da tecnologia recombinante que é sintética, o PRP aproveita as proteínas de ocorrência natural no processo de cicatrização. Além desses fatores, o PRP contém moléculas de adesão que promovem a formação óssea. Essas moléculas incluem fibrina, fibronectina e vitronectina [ 3 ].
Uma solução de PRP é preparada pela primeira vez colhendo o próprio sangue do paciente, muitas vezes a partir da mediana da veia cubital . Este sangue autólogo é então centrifugado para permitir a separação dos vários componentes com base na densidade relativa. Isso permite a separação e a coleta do plasma pobre em plaquetas dos outros componentes do sangue . Centrifugação adicional permite a separação e a coleta da camada leucocitária que contém PRP e / ou leucócitos . O PRP preparado é então re-administrado no local da lesão.
Quais são as diferentes formulações e tipos de plasma rico em plaquetas?
O PRP pode ser ativado ou não ativado e ser rico em leucócitos ou pobre em leucócitos. Com base nessas quatro variações, um sistema de classificação do PRP foi proposto ( Tabela 1 ) . Para ser considerado ativado, o PRP é preparado com cloreto de cálcio com ou sem trombina . Esta ativação leva à liberação de citocinas dos grânulos nas plaquetas e, assim, garante que elas estarão em abundância após a injeção da preparação . Por outro lado, a forma não ativada depende do contato plaquetário com colágeno intrínseco e tromboplastina, que ativam as plaquetas dentro do tecido conjuntivo. Seja ativado antes da injeção ou não ativado, é importante notar que 70% dos fatores de crescimento são secretados dentro de dez minutos de ativação e 100% dos fatores de crescimento são secretados dentro de uma hora após a ativação.
Tabela 1.
Tipos de plasma rico em plaquetas.
| Glóbulos brancos | Ativação | Concentração plaquetária | ||
|---|---|---|---|---|
| Tipo 1 | Aumento | Nenhum | A,> 5 × | B, <5 × |
| Tipo 2 * | Aumento | ativado | A,> 5 × | B, <5 × |
| Tipo 3 ** | Mínimo ou Nenhum | Nenhum | A,> 5 × | B, <5 × |
| Tipo 4 ** | Mínimo ou Nenhum | ativado | A,> 5 × | B, <5 × |
* Tipo 2 é também referido como gel de leucócitos de plaquetas;
** Tipo 3 é também referido como concentrado de plaquetas;
*** Tipo 4 é também referido como gel de plaquetas;
A acima; B abaixo.
Como afirmado acima, o PRP pode também ser rico em leucócitos ou pobre em leucócitos. Embora o papel dos leucócitos no PRP não seja totalmente compreendido, pensa-se que os leucócitos desempenham um papel na inibição de algum crescimento bacteriano e na melhoria da cicatrização do tecido mole, que foi complicada pela infecção . Por outro lado, os leucócitos também têm sido propostos para causar uma resposta inflamatória exagerada, uma vez que estimulam a liberação de interleucina (IL) -1β, IL-6, IL-8 e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) . Além disso, leucócitos também foram pensados para estimular a produção de espécies reativas de oxigênio que podem levar a mais danos musculares e inflamação .
O que as evidências científicas básicas sugerem?
Em um nível molecular, para condições degenerativas como osteoartrite, estudos in vitrodescobriram que o uso de PRP estimula condrócitos e sinoviócitos a produzir a matriz de cartilagem enquanto também regula negativamente moléculas-chave que são mediadoras da resposta inflamatória, como a IL-1.. Além disso, estudos mostraram que o PRP também aumenta a síntese de colágeno e de colágeno tipo II, duas moléculas biológicas que são importantes para a organização estrutural da estrutura da cartilagem, através do aumento da expressão do gene mRNA . Acredita-se que esse efeito anabólico do PRP esteja intimamente ligado à promoção da produção de TGF-β, uma citocina catabólica, que diminui a expressão do gene do colágeno tipo I. Mais a jusante, isso leva a um aumento na expressão do gene do colágeno tipo II e agrecan . Além disso, verificou-se que o TGF-β é necessário ao longo de todo o processo de diferenciação das células estromais da medula óssea para a cartilagem . Uma revisão sistemática das evidências científicas básicas sobre o uso de PRP para osteoartrite foi realizada em 2013 por Smyth et al. . Em sua revisão, 15 dos 21 in vivoe in vitroestudos incluídos relataram que o PRP promove a proliferação de condrócitos, aumenta a produção de proteoglicanos e leva a uma maior deposição de colágeno tipo II. Para compor este efeito, o PRP também foi encontrado por três dos estudos para promover a viabilidade de condrócitos e por cinco dos estudos para promover a diferenciação de células-tronco mesenquimais.
Verificou-se também que o PRP tem efeitos similares nos tendões danificados para promover o reparo acelerado. Tendões são conhecidos por terem baixas taxas metabólicas e, portanto, tendem a cicatrizar lentamente após a lesão. Estudos sobre tendões de carneiros decepados mostraram que o PRP promove a proliferação e a secreção de VEGF e fator de crescimento de hepatócitos, os quais estimulam a angiogênese e reduzem a fibrose inflamatória . Semelhante também tem sido observado em modelos de ratos, uma vez que se descobriu que o PRP promove tanto a cicatrização tendonosa como a remodelação. Além disso, em um extenso estudo sobre tendões do manguito rotador humano por Jo et al. (2012) , verificou-se que o PRP ativado com cálcio aumentou significativamente as expressões gênicas de decorina e tenascina-C, um proteoglicano e glicoproteína do tendão, respectivamente. Além disso, o estudo relatou que o PRP levou a uma síntese aumentada de colágeno e glicosaminoglicano .
Em contraste com o acima exposto, as evidências in vivo e in vitro de lesão ligamentar parecem ser conflitantes. Por exemplo, Dhillon et al. (2015) coletaram 11 remanescentes do ligamento cruzado anterior humano (LCA) e avaliaram o efeito de diferentes concentrações de PRP e plasma pobre em plaquetas (PPP) no crescimento celular. Os autores observaram que a adição de PRP ou PPP não aumentou a viabilidade celular em muitas das amostras, mas aumentou a taxa de apoptose em comparação com o controle. Além disso, maiores concentrações de PRP e PPP foram encontrados para ter efeitos mais pronunciados e maiores taxas de apoptose. No entanto, existem também estudos que sugerem o contrário. Em modelos animais, verificou-se que o PRP aumenta o crescimento das células ligamentares . Semelhante também foi encontrado em enxertos colhidos em humanos onde a adição de PRP foi associada a concentrações aumentadas de TGF-β, PDGF, EGF, VEGF e um aumento global na expressão gênica de colágeno tipo III .
O que a evidência clínica sugere?
Osteoartrite do joelho
A osteoartrite do joelho é um dos distúrbios mais comuns em idosos, com aproximadamente 10 a 15% dos indivíduos com 60 anos ou mais sofrendo da doença . Sem tratamento adequado, a condição progride continuamente devido a danos na cartilagem e alterações inflamatórias . Esta progressão gradual é devida ao limitado potencial de regeneração da cartilagem articular. Assim, traumas repetitivos, lesões e envelhecimento levam ao adelgaçamento do espaço articular e, eventualmente, à limitação e ao doloroso movimento articular . O tratamento da osteoartrite do joelho centra-se em torno de opções cirúrgicas e não-cirúrgicas; no entanto, o tratamento não cirúrgico recebeu recentemente maior atenção. Existem várias opções que foram extensivamente estudadas e que se mostraram eficazes no alívio dos sintomas: estas incluem antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), injeções intra-articulares, corticosteroides e, mais recentemente, PRP .Devido às evidências científicas básicas sugerindo que o uso de PRP pode ter efeitos benéficos em nível molecular, houve um crescimento profundo no número de estudos randomizados e meta-análises que avaliam se esta promessa é traduzida para um nível clínico. As diretrizes atuais da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) e do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) sugerem que as evidências são inconclusivas em relação ao uso de PRP para osteoartrite do joelho; No entanto, várias metanálises foram realizadas sobre o tema e fornecem resultados importantes para o profissional. Laudy et al. (2015) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de dez estudos, que incluíram cinco ensaios clínicos randomizados (ECR) e cinco ensaios não randomizados . Embora o agrupamento estatístico tenha sido limitado devido à ampla variação no relato de resultados, os autores descobriram que as injeções de PRP levaram a uma redução nos escores de dor e uma melhora na função aos seis meses de acompanhamento. Somando-se aos resultados desta revisão, Riboh et al. (2016) realizaram uma metanálise em rede de seis ECRs e três ensaios comparativos prospectivos, totalizando 1055 pacientes . Aqui eles descobriram que tanto o PRP rico em leucócitos quanto o pobre em leucócitos levaram a reduções nos escores médios do Western Ontario e McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) no tempo final de acompanhamento; no entanto, apenas o PRP pobre em leucócitos apresentou reduções significativas em comparação ao placebo e ao ácido hialurônico. Embora ambas as metanálises tenham encontrado benefícios em favor do PRP, elas sofreram evidências que apresentavam um risco considerável de viés e variabilidade no relato.
Mais recentemente, duas metanálises realizadas por Dai et al. (2016) e Shen et al. (2017) relataram resultados que forneceram uma imagem mais clara sobre os benefícios do PRP na osteoartrite do joelho. Em sua análise de 10 ECRs, Dai et al. (2016) descobriram que o PRP levou a melhorias significativas nos escores de dor e escore funcional WOMAC VAS no seguimento de 12 meses em 2,83 pontos e 12,53 pontos, respectivamente, em comparação com o ácido hialurônico sozinho. É importante ressaltar que ambas as estimativas ultrapassaram o limiar mínimo de diferença clinicamente importante. No entanto, efeitos significativos não foram encontrados em tempos de seguimento mais curtos, mais notavelmente seis meses . Os resultados desta revisão devem ser contrastados com os de Shen et al. (2017) , que incluiu quatro ECR adicionais, totalizando 1423 pacientes. Em sua análise, verificou-se que o PRP levou a melhorias significativas nos escores do WOMAC em tempos de acompanhamento mais curtos, bem como, a saber, em três e seis meses de acompanhamento. É importante notar, no entanto, que ambas as metanálises relataram heterogeneidade significativa em seus resultados.
Reparo do manguito rotador
As lesões do manguito rotador são a causa mais comum de incapacidade do ombro, com uma prevalência variando de 20 a 40% na população envelhecida . Existem opções cirúrgicas e não cirúrgicas para o tratamento de roturas do manguito rotador; no entanto, a estratégia ótima depende em grande parte do grau da ruptura. Ambas as opções foram encontradas para ter níveis variados de sucesso, com cerca de 90% dos reparos artroscópicos tendo bons a excelentes resultados em 10 anos de acompanhamento e tratamento não cirúrgico com aproximadamente 50-60% de resultados satisfatórios . Com o aumento da prevalência dessas lesões e uma maior ênfase na busca de estratégias de tratamento ideais para prevenir a re-ruptura, melhorando continuamente os resultados dos pacientes, tem havido um grande corpo de evidências focadas na suplementação de PRP para potencialmente promover a cicatrização do manguito rotador.
As diretrizes atuais ainda não avaliaram se a suplementação de PRP deve ser usada pelos clínicos para as estratégias de tratamento existentes. Apesar de evidências científicas básicas terem descoberto, em grande parte, que o PRP tem efeitos benéficos para lesões tendíneas, ensaios clínicos e meta-análises mostraram resultados inconsistentes. Uma recente revisão Cochrane de 19 estudos randomizados avaliou o uso de suplementação de PRP para várias condições clínicas ortopédicas, uma das quais incluiu o reparo do manguito rotador . Em sua análise, foram incluídos seis estudos que analisaram o uso de PRP para pequenas, moderadas e completas lesões do manguito rotador. Um ano após a cirurgia, os autores descobriram que não houve diferença significativa nos escores funcionais de Constant-Murley e L'Insalata quando o PRP foi adicionado ao reparo cirúrgico; esta análise, no entanto, veio com heterogeneidade significativa . Semelhante também foi observado com a dor, uma vez que o PRP apenas levou a um decréscimo de 0,69 pontos e a um decréscimo de 0,29 pontos nos escores VAS no acompanhamento de três meses e um ano, respectivamente, em comparação ao controle [ 34 ]. Curiosamente, o risco de reincidência no seguimento de um ano foi 45% menor em pacientes que receberam suplementação de PRP, no entanto, também foi considerado não significativo [ 34 ].
Somando-se aos resultados da revisão acima, uma metanálise conduzida por Vavken et al. (2015) incluiu sete ensaios adicionais . No geral, apenas um decréscimo de 13% no risco de re-ruptura foi encontrado quando o PRP foi usado . Após a análise do subgrupo, verificou-se que as lágrimas ≤3 cm tiveram um risco significativamente reduzido de re-ruptura em 40% quando o PRP foi utilizado . Essa diferença não foi observada para rupturas maiores> 3 cm . Embora os resultados funcionais e de dor não tenham sido avaliados por essa metanálise, várias metanálises adicionais foram realizadas, as quais encontraram resultados semelhantes à revisão Cochrane .
Recentemente, Saltzman et al. (2016) realizaram uma revisão de sete metanálises conflitantes sobre o tema . Todas as meta-análises incluídas em sua revisão variaram em relação aos desfechos clínicos avaliados e aos tempos de acompanhamento medidos; no entanto, a qualidade de cada um deles permaneceu consistente, pois todos tinham pontuações> 15 na lista de verificação Qualidade da notificação de meta-análises (QUOROM). Seis das sete metanálises não relataram diferença significativa nos escores funcionais de Constant-Murley e American Shoulder and Elbow Society (ASES) . Da mesma forma, nenhuma diferença foi encontrada nos escores de dor VAS em cinco dos sete estudos incluídos e nas taxas gerais de re-ruptura, independentemente do tamanho do rasgo .
Epicondilite
Epicondilite pode ser dividida em duas grandes categorias, ou seja, epicondilite lateral (cotovelo de tenista) e epicondilite medial (cotovelo do golfista). Verificou-se que a prevalência de cada uma destas condições varia entre 2 e 3% na população geral e ainda mais elevada entre os 40 e os 60 anos de idade . Ambas as opções de tratamento conservador e intervencionista existem para epicondilite. Assim como a osteoartrite do joelho, os pacientes podem receber AINEs, corticosteroides, fisioterapia ou até terapia extracorpórea por ondas de choque . A cirurgia também é uma opção para pacientes que apresentam sintomas persistentes, apesar dos esforços contínuos no tratamento conservador . Recentemente, o PRP tem recebido maior atenção como uma possível opção de tratamento a longo prazo para a epicondilite lateral.
Atualmente, há poucas evidências de alta qualidade sobre o uso de PRP para epicondilite medial; no entanto, tem havido várias meta-análises realizadas sobre o tema para epicondilite lateral. Na revisão Cochrane de Moraes et al. (2014), foram incluídos três ensaios que avaliaram o uso de suplementação de PRP em comparação com sangue total autólogo ou agulhamento seco para epicondilite lateral . Verificou-se que o PRP não proporcionou melhora funcional significativa no seguimento de três meses em comparação ao controle. Devido ao número limitado de estudos publicados sobre o tema no momento de sua revisão, a análise de resultados adicionais foi limitada.
Uma metanálise de rede mais recente, realizada em 2016 por Arirachakaran et al. incluiu 10 ECRs, dos quais sete compararam PRP a sangue autólogo ou esteróides . Verificou-se que o PRP levou a uma redução significativa nos escores de dor VAS em comparação de 0,54 pontos para esteróides . Este efeito significativo foi ainda mais pronunciado no último período de tempo medido, uma vez que houve uma redução de 2,02 pontos. Por outro lado, quando o PRP foi comparado com o sangue autólogo, não foram observadas diferenças significativas nos últimos três meses de tempo de seguimento medidos . Os desfechos funcionais, medidos pelo escore Disabilities of the Arm, Shoulder e Hand (DASH), também mostraram um benefício significativo em favor do PRP em comparação com os esteróides e o sangue autólogo no seguimento de três meses; no entanto, esse efeito só foi mantido no último tempo de acompanhamento quando o PRP foi comparado com esteróides .
Tendinopatia patelar
A tendinopatia patelar, ou vulgarmente conhecida como “Joelho Jumpers”, é uma causa frequente de dor anterior no joelho entre os atletas, representando aproximadamente 14,2% de todas as lesões relacionadas com o desporto . Como o nome indica, a condição é devida a movimentos repetitivos de saltos e outros movimentos semelhantes que causam aumento da carga tendínea. Semelhante à epicondilite, várias opções de tratamento não conservadoras foram avaliadas, incluindo exercícios de fortalecimento do quadríceps, terapia por ondas de choque de baixa intensidade e corticosteroides . Para casos crônicos e refratários ao tratamento, o reparo artroscópico também é utilizado . O PRP, devido ao seu potencial para promover o reparo e reduzir a inflamação, também foi recentemente investigado como uma estratégia de tratamento conservador em potencial.
Atualmente, há evidências limitadas de alta qualidade sobre o assunto; no entanto, uma meta-análise conduzida em 2015 por Liddle e Rodríguez-Merchán incluiu um total de 11 estudos, dois dos quais eram ECRs . O agrupamento estatístico desses ECRs não revelou diferença significativa em relação ao questionário do Instituto Victoria de Avaliação do Esporte (VISA) e aos escores de dor de EVA no seguimento de seis meses . A força dessas conclusões foi limitada devido à falta de evidências de alta qualidade sobre o assunto.
Tendinopatia de Aquiles
A tendinopatia de Aquiles é uma lesão esportiva comumente causada por excesso de uso e está frequentemente associada a dor intensa e inchaço no local da inserção tendínea . A incidência da condição foi citada como próxima a 25% entre atletas do mundo todo . Além disso, sem o tratamento adequado, a situação pode piorar, já que a ruptura do tendão foi relatada em 8% dos casos . Quanto à tendinopatia patelar, o tratamento gira em torno de exercícios de fortalecimento muscular e de medicamentos anti-inflamatórios; no entanto, devido ao limitado potencial de reparo dos tendões, o PRP também foi proposto como uma opção de tratamento.
Duas recentes revisões sistemáticas foram publicadas em 2015 sobre o tema das estratégias de tratamento para tendinopatia de Aquiles por Maffulli et al. e Di Matteo et al. . Cada uma dessas revisões continha dois ECRs e um ECR, respectivamente, sobre o tópico. Em sua síntese qualitativa dos resultados desses ensaios, ambas as revisões descobriram que o PRP não levou a melhorias significativas nos escores VISA ou escore ultra-sonográfico no acompanhamento de um ano em comparação ao controle. Novamente, semelhante à tendinopatia patelar, a força dessas conclusões foi limitada devido à falta de evidências de alta qualidade sobre o assunto.
Lesões no tendão
Lesões agudas nos isquiotibiais têm sido citadas como responsáveis por aproximadamente 29% de todas as lesões relacionadas ao esporte. Com este tipo de lesão sendo um dos mais comuns no campo do esporte, tem havido um grande foco na otimização da estratégia de tratamento para melhorar o retorno ao tempo de jogo. Em linhas gerais, existem dois tipos de lesões agudas dos isquiotibiais. As cepas tipo 1 ocorrem comumente durante o sprint, quando os músculos isquiotibiais se contraem rapidamente após o alongamento, enquanto as do tipo 2 ocorrem durante o alongamento prolongado e excessivo dos músculos isquiotibiais. Com tratamento conservador, a lesão geralmente se resolve dentro de três a seis semanas; No entanto, recentemente, a injeção de PRP foi estudada para acelerar potencialmente os tempos de recuperação.
Até o momento, houve uma meta-análise conduzida por Pas et al. (2015) que avaliaram injeções de PRP em adição a outras abordagens conservadoras para lesões dos isquiotibiais . Em sua meta-análise de 10 ensaios clínicos randomizados, eles incluíram três ensaios que compararam o uso de injeção de PRP e fisioterapia com ou sem injeção, PPP ou placebo . Verificou-se que a injeção de PRP com fisioterapia levou apenas a um aumento de 3% na taxa de reprodução em comparação com o controle; esta diferença não alcançou significância . Os autores observaram que essa análise também veio com um nível significativo de heterogeneidade . Embora o agrupamento estatístico não tenha sido realizado para a dor, os autores notaram em sua revisão qualitativa que os estudos não estavam relatando uma diferença significativa na mudança de escores de dor em relação ao controle.
Reparação do ligamento cruzado anterior
Estima-se que cerca de 75.000 reparos do ligamento cruzado anterior (LCA) ocorram anualmente nos Estados Unidos . Com os avanços nas abordagens cirúrgicas e na seleção de enxertos, os resultados após a cirurgia estão se tornando muito melhores; no entanto, a taxa de falha ainda foi relatada como próxima a 14% . Para melhorar ainda mais a reparação de lesões ligamentares, o PRP tem sido usado como parte de opções minimamente invasivas para promover a cura do LCA e retorno precoce ao trabalho.
Na revisão Cochrane realizada por Moraes et al. em 2014, foram incluídos quatro ECRs que avaliaram o uso de PRP no reparo do LCA . Embora o agrupamento estatístico não tenha sido realizado para este grupo de pacientes devido à alta variabilidade no relato dos resultados, verificou-se qualitativamente que todos os quatro estudos não relataram diferença significativa em relação ao controle em relação aos resultados funcionais do Comitê Internacional de Documentação de Joelho (IKDC). seguimento de um ano . Somando-se aos resultados desta revisão, Figueroa et al. (2015) realizaram uma revisão sistemática de 11 estudos, dos quais nove foram ECR que avaliaram o uso de PRP na cirurgia do LCA . Novamente, embora não tenha sido realizado um agrupamento estatístico, os autores observaram que cinco dos seis estudos medindo os desfechos clínicos não relataram uma diferença significativa com a adição do PRP . Da mesma forma, cinco dos seis estudos não relataram diferença significativa na cicatrização ou alargamento do túnel com a adição de PRP.
Principais temas baseados em evidências para o clínico
Para o clínico que deseja utilizar o PRP na prática, há várias considerações importantes que precisam ser feitas com base nas metanálises conflitantes para diferentes condições e na escassez de diretrizes desenvolvidas por organizações profissionais. Com base em nossa revisão, parece que o PRP pode fornecer algum benefício em pacientes que têm osteoartrite do joelho e epicondilite lateral. Por outro lado, as evidências parecem ser inconsistentes ou apresentam um benefício mínimo para o uso de PRP no reparo do manguito rotador, nas tendinopatias patelar e de Aquiles, nas lesões dos isquiotibiais, no reparo do LCA e na epicondilite medial. Com essas informações em mãos, é imperativo observar que, até o momento, várias meta-análises que foram realizadas até o momento tiveram limitado agrupamento estatístico e análises de subgrupos. Futuras metanálises devem se concentrar na realização de análises de subgrupos com base no tipo de preparação do PRP usado para determinar se os efeitos diferem com base nas diferentes formulações. Além disso, muitos dos ensaios clínicos randomizados incluídos nestas análises foram encontrados para ter um alto risco de viés que limita a validade externa. Um clínico que deseje utilizar uma prática baseada em evidências pode querer considerar o uso do PRP em sua população de pacientes; no entanto, eles devem estar cansados de que a evidência parece ser inconsistente e, até agora, inconclusiva ( Um clínico que deseje utilizar uma prática baseada em evidências pode querer considerar o uso do PRP em sua população de pacientes; no entanto, eles devem estar cansados de que a evidência parece ser inconsistente e, até agora, inconclusiva ( Um clínico que deseje utilizar uma prática baseada em evidências pode querer considerar o uso do PRP em sua população de pacientes; no entanto, eles devem estar cansados de que a evidência parece ser inconsistente e, até agora, inconclusiva (Figura 1 ).
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